Formulario de Registro Space Camp

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1 Step 1
Formulario de Registro
Información del Niño/a
Programa a registrar
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellidos
Sexo
Escuela
Curso
Fecha de Nacimiento
Edad
Teléfono Casa
Direcciónyour full name
Información de los Padres
Padre 1 - Cédulayour full name
Nombre
Apellidos
Direcciónyour full name
Teléfono Casa
Teléfono Oficina
Celular
Madre 2 - Cédulayour full name
Nombre
Apellidos
Direcciónyour full name
Teléfono Casa
Teléfono Oficina
Celular
El niño/a vive con:
Persona Responsable del Pago
Contactos de Emergencia
Nombre
Apellidos
Direcciónyour full name
Teléfono Casa
Teléfono Oficina
Celular
Relación con el Niño/a
Información Médica
Número de Póliza de Seguro
Nombre del Proveedor
Médico Primario
Teléfono
Por favor indique cualquier problema médico, incluyendo su tratamiento (Diabetes, Asma, Convulsiones, Etc.)more details
0 /
Es el Niño/a alérgico/a a algún tipo de alimento o medicamento?pick one!
Explicar
0 /
El niño/a requiere dieta especial?pick one!
Explicar
0 /
El niño/a requiere atención especial?pick one!
Explicar
0 /

Al completar este formulario entiendo y acepto que se me avisará en caso de una emergencia médica de mi hijo/a. En el caso de que yo no pueda ser localizado, autorizo a llamar a un médico y a la prestación de los servicios médicos necesarios en caso de que mi hijo/a se lesione o se enferme.

Seguro Internacional (Opcional)
Fecha de Registro deseada
NASA Space Camp Astronaut Suit (Opcional)
Especifique:
0 /
Comentarios Adicionalesmore details
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